Les solutions
Les mesures hygiénodiététiques peuvent parfois suffire. Elles sont nécessaires quelle que soit la gravité du SAOS :
- Pour la perte de poids : Améliorer son comportement alimentaire,
- Supprimer l’alcool et le tabac,
- Revoir les traitements associés en particulier les sédatifs anxiolytiques et somnifères (Benzodiazépines).
- Faire de l’exercice physique le jour mais pas le soir après le diner car cela entraîne un risque de retard d’endormissement.
- Prendre conscience de la nécessité d’une bonne gestion de son sommeil.
Le traitement positionnel
La position dorsale au cours du sommeil est un facteur nettement aggravant de survenue des apnées et parfois la seule cause. Lorsque les apnées (ou hypopnées) ne surviennent qu’en position dorsale il est légitime de prescrire en première intention un traitement positionnel. Cette position prise la nuit est inconsciente et nécessite l’aide d’un matériel adapté pour rester en position latérale. Il existe différents systèmes sur le marché qui ne sont pas remboursés. Ils sont d’efficacité très variable. Certains sont parfaitement efficaces. Un contrôle de l’efficacité du dispositif par polygraphie devrait être fait après un délai de 3 à 4 semaines nécessaire au conditionnement du corps à ce nouveau matériel et cette nouvelle position au cours du sommeil.
L’orthèse d’avancée mandibulaire (OAM) est envisageable si les conditions cliniques le permettent (bon état dentaire en particulier).
Il s’agit d’un système placé sur les arcades dentaires destiné à avancer la mâchoire en avant de quelques millimètres. Le niveau d’avancée doit s’adapter à chaque patient. Un contrôle par polygraphie respiratoire de l’efficacité de l’OAM doit être fait environ un mois après la mise en place car il peut persister des efforts respiratoires alors que les ronflements ont disparu. La mise en place d’une OAM se fera après un bilan dentaire et maxillo-facial spécialisé. Ceci nécessite plusieurs consultations. Certaines OAM sont remboursées.
Attention : La mise en place (ou « mise en bouche ») est aux frais du patient.
Une entente préalable remplie par le médecin prescripteur est nécessaire, à la première prescription, et à chaque renouvellement (tous les deux ans). Le remboursement est assuré si l’efficacité est démontrée, c’est-à-dire une réduction d’au moins 50% des événements respiratoires, observée sur enregistrement polygraphique.
Les règles pour un meilleur sommeil avec ou sans PPC
- Avoir des horaires de coucher et de lever réguliers
- Dormir suffisamment (en général environ 7H30 à 8H00)
- Ne pas faire du sport après diner mais de l’exercice dans la journée
- Pas de repas copieux le soir
- Une chambre tempérée à 18°C
- Pas d’excitant (Café, Thé après 16H00)
- Ne pas ruminer ses soucis au lit
- Eviter les animaux au lit
- Eviter la télé et l’électronique dans la chambre
- Avoir une bonne occultation des fenêtres pour que l’obscurité dans la chambre soit optimale
La PPC (Pression positive continue) / CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
C’est le traitement de référence découvert en 1979. Il est parfaitement efficace. Historiquement son efficacité remarquable a été le point de départ d’une véritable prise de conscience, dans le monde médical, des pathologies du sommeil en général.
La « machine » à PPC est constituée d’une petite turbine qui en tournant envoie un courant d’air sous pression dans les voies aériennes par l’intermédiaire d’un masque. Ce masque peut être strictement nasal ou à la fois nasal et buccal (masque dit « facial »). La légère surpression dans les voies aériennes assure une ouverture permanente et la respiration se fait tout à fait normalement aussi bien à l’inspiration qu’à l’expiration. La personne retrouve alors une bonne qualité de sommeil et les anomalies associées disparaissent (augmentation de pression artérielle, irrégularités du rythme cardiaque, les micro-éveils). Les symptômes diurnes disparaissent et notamment la somnolence.
La durée d’adaptation au traitement par PPC varie entre une nuit et 2 mois environ. En général rapide (quelques jours), l’amélioration du ressenti clinique peut parfois n’apparaître qu’après un ou deux mois. L’efficacité sur la somnolence est assez rapide, pour les troubles de la mémoire et de la concentration cela peut être un peu plus long.
La PPC n’est pas un traitement à base d’oxygène. C’est l’air ambiant, de la chambre qui est soufflé. Une machine à PPC fonctionne à l’inverse d’un aspirateur.
Le niveau de surpression (ou pression positive) nécessaire dépend de chaque patient. Les valeurs de pression positive efficace se situent entre 4 et 20 cm d’eau (1 cm d’eau = 1 hectopascal = 1 millibar). Si la pression est « fixe » elle ne variera pas au cours de la nuit. Le patient peut, par exemple, être soumis à un niveau de pression constante de 9 cm d’eau toute la nuit y compris à l’éveil. Une habituation est donc nécessaire. Lorsque le niveau de pression est bien réglé tous les événements respiratoires y compris les ronflements disparaissent, et ce, quelle que soit la position de sommeil. La persistance de ronflements traduit un niveau de pression insuffisant. Cela peut arriver si les conditions changent. Ce peut être le cas lors d’un passage en position dorsale au cours d’une nuit ou à plus long terme à l’occasion d’une prise de poids.
Outre la PPC en mode fixe, Il existe d’autres modes de PPC. Un des plus utilisés est la PPC à niveau de pression variable au cours de la nuit. Ces appareils détectent la présence ou non d’événements respiratoires et le niveau de pression s’adapte en permanence. Il s’agit d’une PPC dite « AutoPilotée ». Cette PPC Autopilotée baisse le niveau de pression lorsque le patient se réveille. Ceci peut être ressenti comme plus agréable. En revanche les fluctuations de pression peuvent favoriser des éveils nocturnes et perturber plus facilement le sommeil.
Les fabricants ont développé des logiciels différents et chaque machine a ses particularités.
C’est au médecin de prescrire la machine la plus adaptée avec le niveau de pression le plus efficace. Les PPC qu’elles soient en mode fixe ou autopiloté sont aussi efficaces l’une que l’autre. Actuellement la plupart des machines présentent les deux possibilités de réglage. D’autres variétés de PPC plus sophistiquées existent mais qui ne démontrent pas de supériorité franche par rapport à ces deux modes de ventilation. Le confort est parfois différent en fonction du patient et de la machine.
La BiPAP (terme anglais : Bilevel Positive Airway Pressure)
Lorsque le SAOS est présent chez une personne atteinte d’insuffisance respiratoire chronique par BPCO (Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive) un mode dit en double niveau de pression (VDNP= Ventilation en double niveau de pression) ou BIPAP, peut être prescrit. Dans ce cas le niveau de pression à l’inspiration est plus élevé qu’à l’expiration. Les réglages de ce mode de ventilation sont délicats et doivent être faits par un médecin pneumologue compétent dans la BPCO et le SAOS.
La ventilation Auto-asservie ou servo-pilotée (ASV)
Les apnées centrales sont plus difficiles à traiter que les apnées obstructives et peuvent parfois apparaître lors du traitement par PPC fixe ou Autopilotée.
Il existe des machines spécifiques pour les apnées centrales dites ASV. Le principe est de respirer à la place du patient lorsque sa respiration spontanée s’arrête au cours de la nuit. La machine ASV suit en permanence le rythme respiratoire du patient. Lorsque son amplitude diminue (hypopnée centrale) ou lorsque la respiration s’arrête (apnée centrale) elle prend la place en ventilant le patient. Le patient se retrouve en quelque sorte en mode de respiration « artificielle ». L’appareil délivre le même rythme respiratoire et la même quantité d’air que ceux du patient avant son arrêt respiratoire. Lorsque la reprise respiratoire spontanée survient la machine arrête sa ventilation mais continue à « surveiller » le rythme respiratoire du patient. Si une nouvelle apnée centrale apparaît elle recommence. Des travaux récents (Etude Resmed ServeHF, 2015) ont montré cependant que ces machines ASV étaient totalement contre-indiquées en cas de syndrome d’apnées centrales chez les patients ayant une insuffisance cardiaque sévère. C’est pourquoi le diagnostic par polygraphie ou polysomnographie doit être fait avec la plus grande qualité par des médecins formés qui sauront bien différencier les apnées-hypopnées obstructives et centrales. Les examens de « dépistage » ne permettent pas d’apprécier ces différences et ne sont donc pas recommandés.
Le traitement chirurgical
Le traitement chirurgical est peu utilisé et les indications sont limitées aux anomalies maxillo-faciales. Chez l’enfant en revanche la chirurgie des amygdales et des végétations est le premier traitement si elles sont la cause du SAOS, ce qui est le plus fréquent.
